ABSTRACTO

Se presenta el caso de un tenista masculino de 16 años que fue diagnosticado con una hernia del músculo semimembranoso del muslo derecho. Su diagnóstico fue confirmado por medio de ecografía y el tratamiento instaurado fue de una fasciotomía limitada. Presentó una muy buena evolución con retorno normal a sus entrenamientos. Las hernias musculares son una entidad clínica de muy baja prevalencia, pero pueden causar gran limitación funcional con disminución del rendimiento en deportistas. Se hace necesario unificar criterios para un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno de este tipo de alteraciones.

REPORTE DE CASO

Un tenista competitivo de 16 años de edad, género masculino, consulta el 29 de Enero de 2009 al Centro de Servicios Biomédicos del Centro de Alto Rendimiento en Altura de Coldeportes en Bogotá, Colombia por presentar una masa quística indolora de aproximadamente 2 cm x 3 cm en ángulo superior de la fosa poplítea de la rodilla derecha, translúcida y adherida a tejidos profundos. La masa fue inicialmente observada por parte del entrenador del deportista durante una práctica. El atleta no refería ningún tipo de antecedente médico o traumático. La impresión diagnóstica inicial fue de un quiste poplíteo (quiste de Baker), que al ser asintomático, se manejó conservadoramente. Al mes siguiente de la aparición de la masa, ésta se tornó dolorosa durante el gesto deportivo (durante movimientos diagonales de desplazamiento en espacio reducido) y a la palpación, motivo por el cual vuelve a consultar. El deportista, que practica el tenis de campo desde los 8 años de edad, manifiesta entrenar 30 horas semanales, repartidas en sesiones de doble jornada con 2 horas diarias de entrenamiento físico general (musculación y preparación física general) y 4 horas diarias de entrenamiento específico del deporte. Se le solicita ecografía muscular que confirma hallazgo de hernia del músculo semimembranoso del muslo derecho. Por lo tanto, el 30 Abril de 2009 se programa una fasciotomía limitada, procedimiento quirúrgico que no presenta complicaciones.

Posteriormente, el deportista inicia trabajos de rehabilitación con énfasis en recuperar rangos de movimiento, musculación específica y mantenimiento aeróbico. En Junio de 2009 (5 semanas de pos-operatorio) reinicia entrenamientos específicos de su deporte sin presentar sintomatología alguna. A pesar de continuar con la sensación de masa en la región posterior de su rodilla derecha, no presenta dolor ni limitación funcional.

Foto 1.  Localización de hernia de músculo semi-membranoso de muslo derecho

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Foto 2.  Ecografía muscular realizada el 6 de Abril de 2009

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Foto 3.  Incisión quirúrgica durante fasciotomía limitada

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Foto 4.  Hernia del músculo semimembranoso

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Foto 5.  Finalización de procedimiento quirúrgico

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Foto 6.  5 semanas de pos-operatorio fasciotomía limitada

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DISCUSIÓN

Las hernias musculares suelen ser consecuencia de defectos de la fascia que ocasionan su protrusión hacia el tejido subcutáneo (1). Son más frecuentes en los miembros inferiores, principalmente del músculo tibial anterior, aunque también se pueden presentar en diferentes músculos como el peroneo largo (2). Generalmente se tornan más prominentes cuando el músculo se contrae. Este defecto puede ser primario (de origen desconocido) o secundario al trauma directo. La actividad deportiva en posición erecta aumenta el volumen de los músculos dentro del compartimiento debido al aumento de la vascularidad y la contracción de éstos.

La mayoría de las hernias musculares son asintomáticas y no requieren tratamiento (3). Sin embargo, clínicamente se pueden manifestar por presencia de la masa del músculo que protruye a través de la fascia, acompañada de dolor durante o después de la actividad física secundario a una compresión concéntrica transitoria de la masa muscular o por el inicio de un síndrome compartimental (1). Los hallazgos clínicos se pueden confirmar por medio de la ecografía muscular, con la que se puede hacer un diagnóstico diferencial con tumores, quistes o desgarros musculares (3). Actualmente se recomienda la ecografía tri-dimensional sobre la bi-dimensional (4). Para mejorar la visualización ecográfica, el paciente debe estar de pie o haciendo contracción del músculo afectado, y se debe marcar la piel para delimitar el área. Se debe utilizar un transductor de alta frecuencia (>7.5 MHz), el cual debe ser aplicado suavemente para evitar introducir la hernia dentro del tejido. Los hallazgos pueden ser muy sutiles, aunque los más comúnmente observados son el adelgazamiento o el defecto de la fascia. Puede o no observarse una herniación de la masa muscular. Cuando la ecografía no confiere un adecuado grado de sensibilidad, la resonancia magnética nuclear puede ser una alternativa para confirmar el diagnóstico (2).

El tratamiento de las hernias musculares por lo general es conservador, sobre todo cuando no generan sintomatología o alteración funcional (3). Sin embargo, cuando se tornan sintomáticas o generan disminución del desempeño deportivo , se puede optar por un tratamiento quirúrgico. El manejo puede tener diversas alternativas (1, 3, 5, 6, 7):

  1. Fasciotomía limitada
  2. Cierre del defecto de la fascia *
  3. Reparo del defecto de la fascia con injerto (por ejemplo, autoinjerto de la fascia lata)
  4. Administración de toxina botulínica

El cierre quirúrgico del defecto de la fascia ha reportado casos de síndrome compartimental (1), mientras que la administración de toxina botulínica ha carecido de adecuada evidencia científica (7). El uso de injertos ha presentado buenos resultados en diversos reportes (5, 6). El tratamiento actualmente recomendado por presentar menores complicaciones y una aceptable eficacia ha sido el de la fasciotomía limitada. Sin embargo, es importante recalcar que esta última alternativa presenta el inconveniente de no erradicar la deformidad de la masa y la posibilidad de recurrencia del dolor (5). Dentro de las principales complicaciones que pueden tener las hernias musculares se encuentran el síndrome compartimental, la necrosis isquémica del tejido muscular y el aumento o reaparición del defecto y del dolor (1, 8, 9).

La rehabilitación deportiva de las hernias musculares debe cumplir con los siguientes objetivos:

  1. Disminución del dolor y la inflamación.
  2. Mantener el trofismo muscular.
  3. Recuperar la flexibilidad muscular.
  4. Evitar adherencias de la cicatriz.

Mantenimiento de las cualidades físicas (trabajo aeróbico, musculación específica). Inicialmente, el trabajo aeróbico se puede realizar con ergometría de miembros superiores y natación con tabla entre las piernas (miembros inferiores en extensión).
El tiempo inicial de cicatrización del tejido suele ser de 14 días aproximadamente, el cual se debe respetar antes de iniciar trabajos específicos de rehabilitación. Una vez terminado este periodo de tiempo, se puede iniciar trabajo gestual en musculación y propiocepción. Hacia la 4ª a 6ª semana, se debe realizar una prueba isocinética de los músculos agonistas y antagonistas de la región afectada para evaluar el balance muscular. Si la prueba demuestra adecuado balance, se puede autorizar el inicio de trabajo de campo específico del deporte.

Actualmente, las hernias musculares han recibido poca atención en la literatura médica (10). Ante el aumento del interés en la práctica deportiva y en el acondicionamiento físico, es probable que este diagnóstico sea cada vez más común, por lo que es indispensable complementar la literatura médica existente hasta el momento con respecto a este tema. El presente caso mostró un espectro clínico que pasó desde la sola presencia de masa palpable hasta la aparición de síntomas de dolor claudicante durante la práctica deportiva. El diagnóstico se realizó con base a la ecografía muscular bi-dimensional y el tratamiento adoptado fue el de la fasciotomía limitada. La rehabilitación deportiva instaurada respetó los procesos de cicatrización, se manejó el dolor y la inflamación y se trató de mantener las cualidades físicas (trabajo aeróbico con ergómetro de miembros superiores y musculación específica de isquiotibiales). La evolución clínica fue satisfactoria, con retorno a la práctica deportiva sin limitación funcional o dolor. No se presentaron adherencias.

Las hernias musculares pueden progresar hasta el punto de limitar el rendimiento deportivo e incluso hasta poner en riesgo la extremidad del paciente, y como se vio en el presente caso, se requiere de un manejo multidisciplinario por parte del entrenador, médico del deporte, traumatólogo del deporte, personal de fisioterapia y otros profesionales con el objetivo de ofrecer la posibilidad de un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado.

REFERENCIAS

  1. Gupta, R., et al. Cricket Ball Injury: A Cause of Symptomatic Muscle Hernia of the Leg. British Journal of Sports Medicine 2008; 42: 1002-1003.
  2. Braunstein, J., Crues, J. Magnetic Resonance Imaging of Hereditary Hernias of the Peroneus Longus Muscle. Skeletal Radiol 1995; 24: 601-604.
  3. Beggs, I. Sonography of Muscle Hernias. AJR 2002; 180: 395-399.
  4. Gokhale, S. Three-dimensional Sonography of Muscle Hernias. J Ultrasound Med 2007; 26: 239-242.
  5. Golshani, S., et al. Symptomatic Forearm Muscle Hernia: Repair by Autologous Fascia Lata Inlay. Ann Plast Surg 1999; 43: 204-206
  6. Setlik, M. The Anterior Tibial Syndrome Arising After Plasty of the Crural Fascia in Muscle Hernias. Rozhl Chir 1988; 67: 354-358.
  7. Burg, D., et al. Effective Treatment of a Large Muscle Hernia by Local Botulinum Toxin Administration. Handchir Mikrochir Plast Chir 1999; 31: 75-78.
  8. Wolfort, G., et al. Anterior Tibial Compartment Syndrome Following Muscle Hernia Repair. Arch Surg 1973; 106: 97-99.
  9. Brown, H. Ischemic Necrosis of Muscle (Acute Anterior Compartment Syndrome) Following Repair of Anterior Compartment Muscle Hernias. RI Med J 1968; 51: 620-621.
  10. Berglund, H., Stocks, G. Muscle Hernia in a Recreational Athlete. Orthop Rev 1993; 22: 1246-1248.

 

Por | 2017-10-17T12:04:08+00:00 mayo 4th, 2013|Artículos|