Estado actual de el core

Gustavo Adolfo Castro Vargas M.D Postgrado Medicina del Deporte Universidad el Bosque, Bogotá Colombia.

INTRODUCCIÓN

Los programas de rehabilitación deportiva hoy en día están utilizando programas de estabilización de core dentro de su plan, obteniendo grandes resultados, en otra área donde se ha utilizando este medio es en el área de prevención donde se ha observado gran utilidad, teniendo en cuenta que la mayoría de deportistas presentan lesiones a diario y en muchas ocasiones mejoran con cortos periodos de fisioterapia, pero en otros casos este tiempo es más prolongado, ocasionando periodos largos de ausencia en entrenamientos y competencias (1). Pensando en esto, la prevención de lesiones es un tema que hoy en día se maneja en la mayoría de clubes deportivos, y un método que ha sido de gran utilidad es la estabilización del core. Que ha demostrado que en prevención de lesiones de miembros inferiores y en dolor lumbar es una herramienta util en deportistas con inestabilidad lumbopelvica (1,3). Esta revisión se enfocara en este tema, pero antes de ello se realizara una revisión general del concepto y la anatomía de este complejo lumbopelvico.

DEFINICIÓN

Desde los años 80 se ha estudiado el concepto de estabilidad y fuerza del core. Panjabi sugiere que la estabilidad del core es la integración de la columna pasiva y los músculos activos y la unidad de control neural los cuales se combinan y mantienen rangos de movilidad seguros. (1,3,6) La fuerza de core se define como el control muscular que se requiere en la columna para generar estabilidad. (1)

Sirve como centro de la función de las cadenas cinéticas, por que conecta las extremidades superiores con las extremidades inferiores. (3,5)

ESTABILIDAD DE CORE

No hay un concepto universal. Estabilidad de core y fuerza de core no son una misma definición, cuando se habla de estabilidad se hace referencia a la habilidad de estabilizar la columna como resultado de una acción muscular, utilizar la fuerza y la resistencia de una manera funcional a través de todos los planos de movilidad y acción a pesar de los cambios en el centro de gravedad. Y cuando se habla de fuerza de core es la habilidad de producir fuerzas contráctiles donde interviene la presión intraabdominal.(1,9)

La estabilización lumbopelvica y por tanto la fuerza no son eficientes sin un estabilizador dinámico de la región durante las actividades diarias. (2,9). Asociado a esto es importante otro concepto que completaría la definición de estabilidad y que incluye el control neural. Definido como la habilidad para controlar la posición y la movilidad del tronco sobre la pelvis permitiendo una transmisión optima de fuerza y movilidad. Integrando las cadenas cinéticas. (3)

Importante es recordar que la estabilidad corporal o de una articulación especifica como la rodilla depende de un control neuromuscular del desplazamiento de todos los segmentos corporales durante el movimiento. La estabilidad del core se relaciona con la habilidad del cuerpo para estabilizar el tronco en respuesta a un disturbio interno o externo. Cuando la pierna se mueve hay fuerzas reactivas en la columna. Que son paralelas y opuestas a las producidas por el movimiento. (3) Hay una combinación de tres niveles de control motor (reflejo espinal, tallo cerebral, programación cognitiva). Que producen una apropiada respuesta muscular. El reflejo inicial usa propiocepcion desde los husos musculares y el órgano tendinoso de golgi, para un control automático de la movilidad del segmento. El segundo nivel del control motor es la vía del tallo cerebral que coordina la entrada visual y vestibular usando la propiocepcion desde los receptores articulares, y la programación cognitiva se basa en los comandos centrales los cuales lo llevan a un ajuste voluntario. La activación muscular preprogramada resulta en los ajustes posturales anticipatorios; estos ajustes de posición del cuerpo son para resistir la perturbación del balance creados por fuerzas como correr, patear, lanzar. De esta manera cuando hay fuerzas reactivas debido al movimiento de un miembro se necesita la estabilidad del tronco contrayéndose unos músculos antes que los músculos agonistas para compensar el efecto perturbador en la postura, el ajusta anticipatorio crea la estabilidad proximal para la movilidad distal.(3)

Tendiendo en cuenta los conceptos previos el sistema de estabilidad de la columna esta compuesto por: Control neuromuscular (elementos neurales), subsistemas pasivos (sistemas óseos y ligamentarios) y subsistemas activos (músculos). (6,7,9)

ANATOMÍA

Anatómicamente es la musculatura que rodea la región lumbopelvica. (2,5,6,9)

El core se ha descrito como una caja, donde los abdominales corresponden al frente, los paraespinales y glúteos en la parte de atrás, el diafragma en el techo y el piso pélvico y la cintura pélvica el fondo. (1,5,6)

Todos estos músculos actúan directa o indirectamente en la fascia toracolumbar y la columna vertebral, consecuentemente la musculatura del core y la fascia juegan un papel en la rotación y la transferencia de cargas y estabilidad de la región lumbopelvica. (2)

En el área deportiva este concepto es más amplio y se toma desde el esternón y las rodillas, teniendo con enfoque en área abdominal, lumbares y cadera. (1) En otros casos incluyen los hombros y la pelvis como partes criticas para transferir energía del dorso a miembros inferiores. (1) Esto es sustentado por que la activación de los músculos de la cadera mejoran la habilidad para generar fuerza en los miembros inferiores y al mismo tiempo estabiliza el core.

El core incluye estructuras pasivas y activas. Las estructuras pasivas de la columna toracolumbar y la pelvis y la contribución activa de la musculatura del tronco que compensa la perdida de estabilidad pasiva. (3)

La estabilidad pasiva de la columna lumbar la provee el hueso, el disco y los ligamentos y la estabilidad activa los músculos. Los músculos pueden ayudar a estabilizar el tronco con la co contracción. (3) Sujetos saludables incrementan la co contracción en respuesta a condiciones que amenazan la estabilidad de la columna, información que se lleva a través de mecanorreceptores y noniceptores, y la co- contracción conecta la estabilidad de la extremidad superior con las inferiores a través de la fascia toracoabdominal. (3,10)

La estabilidad y el movimiento dependen de la coordinación de todos los músculos que están alrededor de la columna lumbar y para adquirir esa co contracción es precisa una entrada y salida neural la cual se refiere a facilitación neuromuscular propioceptiva. (4)

Los estabilizadores estáticos son las facetas articulares, pedículos, láminas y pars interarticularis, los discos intervertebrales. Los ligamentos intervertebrales proveen poca estabilidad y su papel principal son aferencias propioceptivas de los segmentos de la columna lumbar. (4)

Los estabilizadores dinámicos: La fascia toracolumbar que es un punto de unión entre las extremidades superiores (A través del latisimus dorsi) e inferiores (a través del glúteo mayor) (3). Los músculos paraespinales compuesto por 3 grupos solo 2 de los cuales atraviesan la columna, el longísimos y el iliocostal, son músculos que tienen largos tendones que se unen a la pelvis y son extensores primarios que limitan el torque, crean soporte y acción correctiva con los rotadores, intertransversos y multifidos (11,12). Los multifidos especialmente se han estudiado y se han realizado biopsias en pacientes con dolor lumbar crónico se aprecia atrofia de fibras musculares tipo II, y cambios en la estructura interna de fibras tipo I. (11) Sin embargo hay evidencia que el entrenamiento especifico en estos músculos puede revertir esta atrofia. (11). También tienen un papel esencial en al cinestesis y la propiocepcion. Por tanto su entrenamiento puede mejora postura y la función neuromuscular. (4,5,10) Otro músculo que tiene gran importancia es el cuadrado lumbar un músculo delgado y cuadrangular es largo y se inserta directamente en la columna lumbar a través de la fascia toracolumbar. Sirve como estabilizador lateral de la columna y trabaja isometricamente. (5,11) Junto con los abdominales son componentes vitales del core. En el deporte el entrenamiento de abdominales permite soportar altas cargas de entrenamiento y competencia proveyendo estabilidad y movilidad al tronco (5). El más estudiado es el transverso abdominal por que sus fibras profundas junto con las fibras profundas de los multifidos se activan antes que cualquier otro músculo ante un estimulo visual y se activan independiente de la dirección del movimiento para controlar el movimiento intervertebral. (11) Las fibras superficiales también se activan antes que los músculos que mueven las extremidades, pero su activación depende de la dirección del movimiento de la extremidad (11), en pacientes con dolor lumbar crónico se ha evidenciado que su activación es tardía y el transverso abdominal además actúa con los oblicuos externo e interno aumentando la presión intraabdominal antes del movimiento de la extremidad. El diafragma sirve como el techo del core, la estabilidad se produce en la columna lumbar por contracción del diafragma e incremento de la presión intraabdominal, y basado en ello se han realizado técnicas de respiración con el diafragma que pueden ser parte de un programa de fortalecimiento del core. Los músculos de la cintura pélvica juegan un papel esencial en las cadenas cinéticas particularmente en actividades ambulatorias en estabilización del tronco y la pelvis y en la transmisión de fuerza de la pelvis a la columna y las extremidades inferiores, la musculatura del piso pélvico es coactivada con contracción del transverso abdominal.(4) El glúteo máximo estabiliza el core y el control de la cadera e influencia el alineamiento de la rodilla y el tobillo (1)

Bergmark divide el subsistema muscular en locales y globales, basado en el papel de la estabilización, el grupo global lo componen los músculos largos y superficiales que transfieren fuerza entre la caja torácica y la pelvis y actúan incrementando la presión intraabdominal. (recto abdominal, oblicuos externos e internos, transverso abdominal erectores espinales, porción lateral del cuadrado lumbar). Y el grupo local lo conforman los músculos pequeños profundos que controlan la movilidad intersegmental entre la posición corporal supina o cuadrúpeda y se han promovido para entrenar la estabilidad funcional del músculo transverso abdominal. (9)

MEDICIÓN DEL CORE

No hay un test estandarizado para medir la estabilidad de core. Por que la estabilidad implica medición de coordinación y balance que son los elementos claves de esta medición. Por lo general los test miden la fuerza de core únicamente. (7) y las técnicas usadas se enfocan en grupos musculares, siendo la evaluación de un músculo especifico cuestionable por los autores y las mediciones se han tratado de realizar realizando ejercicios por planos corporales (3).

En un estudio realizado para demostrar las diferencias de estabilidad de core entre hombres y mujeres y su relación con incidencia de lesiones, se realizaron test de fuerza para musculatura lateral, anterior y posterior que contribuyen a la estabilidad del core, realizando 4 test. Test de fuerza isométrica de abductores de cadera, fuerza isométrica de rotación externa de cadera, se realizaron de tal manera que no se permitiera compensación de otros músculos con el movimiento, y la fuerza se midió con dinamómetro.(8) el test para determinar fuerza posterior se usa el test prono donde el sujeto esta en posición prona con el hemicuerpo inferior por fuera de la tabla y mano en el pecho. Se mide el tiempo que dura en posición horizontal sin quitar las manos del pecho. (2,8)

Para medir la capacidad del core lateral particularmente cuadrado lumbar se usa el test de puente lateral, donde el sujeto se pone latera derecho con el cuerpo extendido, una pierna sobre la otra, sin flexionar el tronco, y eleva el cuerpo sostenido en el brazo derecho que se encuentra con un flexión de 90º a nivel del codo. Lo mismo de realiza con el otro lado. El brazo izquierdo se cruza tocando el hombro contrario se cuenta le tiempo que puede permanecer en esta posición. (2,8). Los test que más información dan son los puentes lateral y prono, test de fuerza y resistencia de flexores y extensores de dorso, por que evalúan fuerza, resistencia y para controlar el tronco debe sincronizar la actividad de muchos músculos. (2) Fig. 1-2

ENTRENAMIENTO

Los programas de entrenamiento de core son muy utilizados hoy en día en varios ámbitos, no solo en el de la rehabilitación sino también en el deportivo a pesar de la poca evidencia científica en cuanto a su eficacia que se tiene hasta hoy, la mayoría de estos programas tienen como objetivo hacer un fortalecimiento de los músculos del complejo y mejorar el control neurológico de los mismos. Sin embargo varios estudios sugieren que algunos métodos de entrenamiento si han logrado mejorar el control neurológico a través de ejercicios de propiocepcion, balance, pliometria estabilidad y contracción (10)

Hay varios autores que postulan diferentes hipótesis de cómo hacer el entrenamiento del core mas efectivo, entre ellos esta Comeford, quien postula que se debe iniciar por el aprendizaje del reclutamiento muscular de forma individual y con la activación de los músculos con bajas cargas para evitar un reclutamiento desequilibrado de fibras, lo cual predispondría a la disfunción del complejo y por ende a mayor numero de lesiones, posterior a esto las cargas se aumentan progresivamente, se incorporan posiciones y actividades funcionales, hasta llegar al trabajo con altas cargas en superficies irregulares en los tres planos para desarrollar la estabilidad(10) Según Akuthota y Nadler el aprendizaje del control motor es mucho mas importante que el fortalecimiento, y que el mejoramiento en el desempeño deportivo es el resultado de la coordinación neural mas que del mismo fortalecimiento del core.

Lehman y McGill sugieren que la estabilidad no se logra con fortalecimiento sino con la resistencia muscular a través de ejercicios de baja carga que no hagan compresión ni fuerzas de cizallamiento en la columna que predisponga a lesiones(11, 10); mientras que Faries advierte que la fuerza si se debe entrenar, pero con un trabajo previo de resistencia y de control motor. Hay otros autores como Stephenson quien aseguran que el fortalecimiento del core debe incluir trabajos de flexibilidad a través de ejercicios isométricos y dinámicos del abdomen y espalda, extensores y flexores de cadera.(10)

Al momento de la prescripción del entrenamiento del core hay otros aspectos relevantes como son la velocidad, la dirección y la magnitud que se le imprima a los ejercicios especialmente al trabajo que se realiza en las extremidades, ya que velocidades diferentes permiten varios grados de activación muscular y de diferentes grupos musculares; cabe recordar que tanto los rangos de movimiento como las direcciones permiten hacer entrenamiento de la pre anticipación muscular y que todos estos ejercicios y su prescripción dependerá del deportista y su gesto deportivo.(10)

Se deben incluir ejercicios de inestabilidad, especialmente del tronco que exija al atleta a desacelerar y a controlar el tronco en el plano coronal; es importante que el atleta tenga un aprendizaje previo y se concentre en la ejecución adecuada, con una técnica excelente y relativamente fácil, los volúmenes se podrán ir aumentando a medida que el atleta logre una técnica excelente; el supervisor debe reconocer las deficiencias en la técnica y debe alentar al atleta a mantener una técnica adecuada haciendo un feedback durante los ejercicios y al final de los mismos, si por fatiga el atleta no puede seguir el ejercicio o modifique la técnica lo mejor es parar ya que una técnica inapropiada o posiciones inadecuadas pueden ser peligrosas. a medida que evoluciona se debe aumentar el volumen y la intensidad (14)

PREVENCIÓN

Hoy en día el entrenamiento del core no solo se utiliza en los programas de acondicionamiento físico, fitness y rehabilitación sino que también se asegura que mejora el desempeño y previene lesiones deportivas(18) Si tenemos en cuenta que la mayoría de gestos deportivos son movimientos tridimensionales que requieren tanto fuerza como balance del tronco en los tres planos, una alteración de estos factores resultara en una técnica ineficiente que predispondrá a lesiones, uno de los ejemplos mas claros es el dolor lumbar que se presenta en deportes que requieren rotación con flexo-extensión y cambios de dirección repetitiva. (10)

Así mismo cada vez se hace mas énfasis en la mecánica articular proximal y distal a los sitios donde suelen suceder las lesiones debido a la naturaleza de los gestos deportivos con cadenas cinéticas cerradas, Bouisset propuso que la estabilización de la pelvis y el tronco es necesaria para todos los movimientos de las extremidades, por lo tanto los deportistas necesitan una fuerza suficiente en la cadera y el tronco que de estabilidad para la variedad de los movimientos que realizan en los tres planos(8) además de la transferencia que hacen estos músculos de las cargas de los miembros inferiores a la pelvis y luego a la columna.

Se sabe que un reclutamiento de fibras mas eficaz con una activación del sistema nervioso mas rápida mejora la sincronización de las unidades motoras; varios estudios han reportado que una falta de fortalecimiento y resistencia en músculos estabilizadores del tronco y de la pelvis junto con un patrón de reclutamiento alterado se asocian a lesiones musculares y articulares de columna y miembros inferiores.(10)

En cuanto a las lesiones de miembro inferior y las diferencias de genero, estudios han demostrado que las mujeres tienen mayor debilidad de los abductores y rotadores externos de cadera por lo tanto son mas vulnerables a fuerzas externas en los planos frontal y transverso lo que lleva a una hipermovilidad de la cadera y el tronco haciendo que hagan aducción y rotación interna femoral, base de un alineamiento patelar lateralizado que aumenta el contacto retropatelar. Así mismo se ha observado que mujeres con lesiones de miembro inferior tienen menor resistencia en músculos lumbopelvicos como el cuadrado lumbar y alteraciones en la simetría de los músculos extensores de la cadera por lo que las hace tener una base menos estable que los hombres, y hace que tengan un mayor apoyo en los MSIS y de ahí mayor prevalencia de lesiones.(8)

Se sabe además que las mujeres se lesionan el LCA de 4 a 6 veces mas que los hombres y que una de las causas es un pobre control neuromuscular o alterado durante la ejecución de algunos movimientos, lo cual resulta en un movimiento de la extremidad excesivo, además se ha observado que durante el aterrizaje hacen un excesivo valgo y movimientos de pivote haciendo que se aumenten las cargas sobre la extremidad. (14)

Tenemos entonces que si los estabilizadores del tronco y la cadera se pre activan para contrabalancear la actividad del cuerpo y regular las posturas del miembro inferior, una pre activación disminuida permitiría una posición lateralizada del tronco que aumenta la abducción de la rodilla. Por lo tanto las mujeres tienen una mayor demanda de la musculatura lumbopelvica y que es el core uno de los moduladores críticos del alineamiento del miembro inferior y las cargas durante actividades dinámicas, de ahí que sea importante el trabajo sobre abductores y rotadores externos de cadera en ellas, que permita no solo mejorar el alineamiento del miembro inferior disminuyendo la abducción de la rodilla evitando el desplazamiento del tronco durante actividades dinámicas; sino también mejorar el control motor del miembro inferior (14)

Nadler demostró que en mujeres atletas con asimetría en la fuerza de los extensores de la cadera con mayor debilidad del lado derecho que del izquierdo, se relacionaba con episodios de lumbago previos y con mayor probabilidad de desarrollar lumbago. Hallazgos similares entre géneros a los Nadler fueron observados por McGill pero con respecto al resistencia de los flexores, extensores y flexores laterales del tronco(15)

Hadala al realizar un estudio en regata donde las regiones de mayor lesión son el hombro y la región cervical ,observo como al adicionar el fortalecimiento del core a un programa de prevención que ya incluía ejercicios de estiramiento, taping en lesiones antiguas, movilización articular y baños de hielo postcompeticion, logro una disminución de riesgo de lesiones del 0.21 al 0.03 con una P menor de 0.01 y redujo el numero de relesionados de 53% al 6.7% especialmente en los deportistas con mayor demanda física como el gaviero(mastman) el molinero (grinder) y el arquero (bowman) quienes al inicio del estudio tenían una tasa de lesión de 2.88 y al final de la tercera fase la tasa disminuyo a 0.35(17)

Basado en que envejecimiento, la falta de estabilidad articular, la debilidad muscular, las superficies duras y trote en descenso son factores que aumentan el imparto de fuerzas de contrareaccion y que un core fortalecido puede ayudar a mantener estas fuerzas de contrarreacción en un rango normal brindando así una mejor estabilidad al miembro inferior; Sato y Mokha postularon una hipótesis en que el fortalecimiento de core podría disminuir el pico de fuerza de contrarreacción vertical, a disminuir el tiempo de inicio de fuerza de reacción horizontal y disminuir la marca en una carrera de 5000mts , durante 6 meses realizaron un entrenamiento especial en core, al final del estudio solo lograron disminuir la marca del 5000 metros pero tanto los picos y rangos de fuerza de contrarreaccion permanecieron iguales(18)

En el ámbito deportivo Hay muy pocos estudios que analizan el efecto del core en el desempeño, algunos estudios suponen que el entrenamiento en el core puede llegar a mejorarlo, pero todo esto son presunciones. Fisiológicamente el entrenamiento de la estabilidad y fuerza del core lleva a una máxima potencia y un uso mas efectivo de los músculos del hombro, brazo y pierna mejorando la ejecución del gesto deportivo en términos de velocidad, agilidad, fuerza y resistencia.

Hasta la fecha hay varios estudios con resultados no concluyentes, los cuales atribuyen a trabajos con cargas muy bajas y a la falta de ejercicios de mayor demanda física o que no incluyeron los tres planos. En general aun no esta claro si el entrenamiento del core ayuda a mejorar el desempeño deportivo a pesar de la gran aceptación, se necesitan mas estudios para determinar si esto es científicamente cierto.

CONCLUSIONES

Ejercicios como la bola suiza entrenamiento en balance, peso y yoga se han convertido en actividades físicas populares en la mayoría de la población a pesar de que los estudios no han encontrado el enlace que pruebe que mejore el desempeño.

La evidencia con respecto a los beneficios del entrenamiento del core es limitada y contradictoria debido a los diferentes métodos de estudio, las técnicas de los ejercicios y los sujetos analizados, no hay un solo ejercicio que por si solo active todos los músculos del core y por lo tanto se necesita la combinación de varios para lograr un entrenamiento eficaz, se requieren estudios que identifiquen cual de todos los ejercicios es el mas efectivo y tenga mejores resultados.

Las definiciones de estabilidad y fortalecimiento del core aun no están establecidas ni par la parte de rehabilitación ni para el ámbito deportivo por lo que resulta en contradicciones y hallazgos confusos y por lo tanto no hay conclusiones precisas y no se ha podido establecer cual es el mejor programa con resultados efectivos, además con una definición precisa se podría tener también una medición mas específicos

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